皮肤科门诊病历 · 考前速查卡

按示范医院皮肤科门诊医生站结构 + 规培门诊病历要求整理。考前一页扫一遍就够了。

一、病历填写顺序（照着抄，不要跳）

  1. 就诊时间 + 初诊/复诊
  2. 主诉 —— 部位 + 症状 + 持续时间，写成「颈后红斑、脓疱伴灼痛[1][天]」
  3. 现病史 —— 诱因 → 皮损发生与发展 → 诊疗经过 → 收尾「未特殊处置，为进一步治疗，遂就诊」
  4. 既往史 —— 常规写「否认慢性疾病史」
  5. 过敏史 —— 无则写「否认过敏史」（必填，漏了扣分）
  6. 体格检查 —— BP 收缩压/舒张压 + 体温 + 脉搏 + 呼吸（四项齐全）+ 专科查体一句话
  7. 初步诊断 —— 规范病名，尽量带分型/分期
  8. 治疗方案及告知记录 —— 编号 1. 2. 3.，含检查 + 用药用法频次 + 复诊与注意事项
  9. 辅助检查及结果 —— 没做就写「暂缺」，不要空着
  10. 处方 —— 药品名称/规格/数量 + 一次剂量 + 用药方式 + 用药频次 + 天数，五格缺一即扣分

最容易漏的 10 个点（考前默念一遍）

  1. 发病前用药史 —— 皮科门诊第一问，药疹/接触性皮炎/难辨认癣全靠它
  2. 过敏史 —— 病历页必备项，没有就写「否认过敏史」
  3. 局部皮温升高 —— 丹毒必写
  4. 单侧 + 带状 + 不越过中线 —— 带状疱疹三要素
  5. 抗病毒 72 小时内 —— 带状疱疹的时间窗
  6. 真菌镜检 —— 花斑癣/足癣/体癣的诊断依据，不查不能确诊
  7. 停用激素 —— 患者已误用皮炎平的足癣/体癣（难辨认癣）
  8. 立即停药 —— 药疹处理第一条
  9. 按部位选激素强度 —— 面颈、皱褶部位只能用弱效
  10. 告知部分 —— 复诊时间、恶变征象、喉头水肿要急诊、别搔抓

二、皮损描写：11 个维度顺序 + 9 组术语速查

必写顺序：部位 → 数目 → 大小 → 颜色 → 形态 → 边缘与基底 → 表面与质地 → 分布与排列 → 自觉症状（共 11 维）。写不全就是「皮损描述过于简略」，直接扣分。
原发疹斑疹 · 斑片 · 斑丘疹 · 斑块 · 丘疹 · 风团 · 水疱 · 大疱 · 脓疱 · 结节 · 囊肿 · 毛细血管扩张 · 色素沉着 · 色素减退 · 色素脱失
继发疹鳞屑 · 领圈样脱屑 · 脐凹 · 痂 · 糜烂 · 溃疡 · 皲裂 · 抓痕 · 苔藓样变 · 萎缩 · 瘢痕
分布与排列对称 · 不对称 · 单侧 · 双侧 · 泛发 · 局限 · 散在 · 密集 · 带状 · 沿神经分布 · 伸侧 · 屈侧 · 暴露部位 · 皱褶部位
形态圆形 · 类圆形 · 椭圆形 · 多形性 · 环形 · 多环形 · 地图状 · 不规则 · 点滴状 · 钱币状 · 靶形 · 线状 · 堤状隆起
大小mm · cm · 毫米 · 厘米 · 针尖 · 粟粒 · 米粒 · 绿豆 · 钱币 · 针尖大 · 米粒大 · 黄豆大 · 蚕豆大 · 钱币大 · 甲盖大 · 手掌大
颜色淡红 · 红色 · 黑色 · 黄色 · 灰黑 · 蓝灰 · 淡褐 · 鲜红 · 暗红 · 紫红 · 褐色 · 肤色 · 银白色 · 黄褐色 · 苹果酱色 · 色素沉着 · 色素减退 · 白色
表面与质地光滑 · 粗糙 · 干燥 · 湿润 · 渗出 · 结痂 · 鳞屑 · 脐凹 · 脓性 · 质地坚实 · 质地柔软
边缘与基底边缘清楚 · 边缘不清 · 界清 · 界欠清 · 界较清 · 边界较清 · 边界模糊 · 边界清楚 · 边界不清 · 规则 · 不规则 · 隆起 · 绕以红晕 · 堤状隆起
自觉症状瘙痒 · 痒 · 痛 · 疼痛 · 灼痛 · 触痛 · 灼热 · 麻木 · 无症状 · 瘙痒剧烈 · 阵发性

三、18 个门诊病种必写速查

左列是诊断和主诉示例，右列是不写就扣分的条目 + 这个病最常考的鉴别陷阱。
诊断 / 主诉必写要点 & 考点
隐翅虫皮炎
主诉示例：颈后红斑、脓疱伴灼痛 1 天
  • 未追问户外活动/接触史（隐翅虫皮炎的关键诱因）
  • 未描述脓疱、糜烂（隐翅虫皮炎典型皮损）
  • 诊断未写明隐翅虫皮炎
  • 未写抗感染或湿敷处理
发病前有户外草地活动史，颈后暴露部位出现边界较清的红斑、脓疱、糜烂，伴灼痛——是隐翅虫毒液接触后的典型表现。关键鉴别是不要误诊为带状疱疹（后者沿神经节段单侧分布、伴神经痛、多为水疱）。
花斑癣（花斑糠疹）
主诉示例：胸背部淡褐色斑片 5 天
  • 未安排真菌直接镜检（花斑癣确诊依据）
  • 未开抗真菌药
  • 未记录多汗等诱发因素
  • 未交代保持干燥、防复发等告知
花斑癣由马拉色菌引起，好发多汗、皮脂丰富部位，典型皮损为淡褐色类圆形斑片、界清、有细薄鳞屑。诊断的关键是真菌镜检，不能只凭肉眼。别和白癜风（色素脱失、无鳞屑）或玫瑰糠疹（长轴沿皮纹、先有母斑）混。
玫瑰糠疹
主诉示例：躯干红斑、鳞屑伴痒 10 天
  • 未查梅毒血清学（必须与二期梅毒疹鉴别）
  • 未描述长轴沿皮纹的椭圆形皮损/领圈样脱屑
  • 未记录先驱斑（母斑）
  • 未交代本病自限及复诊安排
玫瑰糠疹三要素：先驱斑（母斑）→ 继发泛发 → 长轴沿皮纹的椭圆形淡红斑 + 领圈样脱屑，且多有上呼吸道感染前驱史。必查梅毒血清学——二期梅毒疹与它极像，这是最经典的鉴别陷阱，也是考站常设的坑。
毛周角化症
主诉示例：面部、四肢外侧毛囊性丘疹 10 年
  • 未描述毛囊性丘疹/角质栓
  • 未询问家族史（毛周角化症常有家族史）
  • 未交代保湿护理
  • 未写角质剥脱/维 A 酸类治疗
毛周角化症是毛囊角化异常，典型为毛囊性丘疹 + 角质栓，好发上臂外侧、大腿伸侧与面颊，冬季加重、多有家族史，属自限性。别与痤疮（有粉刺、炎性丘疹）或毛囊炎（有脓疱、真菌/细菌镜检阳性）混。
太田痣
主诉示例：左面部蓝灰色斑片 10 年
  • 未记录巩膜受累（太田痣的特征）
  • 未写压之不褪色（与鲜红斑痣鉴别的关键）
  • 未写激光治疗方案
  • 未交代防晒、复诊或知情同意
太田痣是真皮黑素细胞增多所致，分布在三叉神经第一、二支区域，常累及巩膜，压之不褪色（与鲜红斑痣的关键区别就是后者压之褪色）。前者要用调 Q/皮秒激光，后者用脉冲染料激光，方向完全不同，鉴别错就治错。
特应性皮炎
主诉示例：面部、躯干、四肢红斑、丘疹、鳞屑伴痒 11 年
  • 未描述屈侧分布/苔藓样变
  • 未记录特应性个人史或家族史
  • 未按部位选择弱效激素（面颈/皱褶部位）
  • 未写保湿修复皮肤屏障
AD 的诊断靠屈侧分布的慢性湿疹样皮损 + 剧烈瘙痒 + 个人或家族特应性背景（过敏性鼻炎/哮喘/湿疹），且边界模糊、反复发作。用药上的关键是按部位选激素强度：面颈、皱褶部位用弱效（尤卓尔/氢化可的松），肥厚皮损才用强效，这点答错直接扣分。
寻常型银屑病（进行期）
主诉示例：躯干、四肢红斑鳞屑伴痒 3 年，加重 2 周
  • 诊断未写明分型/分期（如 寻常型银屑病（进行期））
  • 未记录 Auspitz 三联征/银白色鳞屑
  • 未记录发病诱因或家族史
  • 未写外用激素/卡泊三醇等治疗方案
  • 未询问关节症状（关节病型银屑病线索）
银屑病的诊断三件套：边界清楚的红斑 + 银白色鳞屑 + Auspitz 三联征（鳞屑→薄膜→点状出血），好发头皮与四肢伸侧、对称。门诊必须写清寻常型 + 进行期，并问关节症状（提示关节病型）与家族史。
急性荨麻疹
主诉示例：全身反复风团伴痒 1 天
  • 未使用规范术语「风团」描述皮损
  • 未描述风团中央苍白、边缘绕以红晕
  • 未写明风团数小时内消退且不留痕迹（与荨麻疹性血管炎鉴别的关键）
  • 未开第二代抗组胺药
  • 未交代喉头水肿/呼吸困难需急诊
荨麻疹的关键是风团数小时内自行消退且不留痕迹——写这一句才能和荨麻疹性血管炎（单个皮损 >24 小时、消退后留色素沉着）鉴别开。另外必须交代呼吸困难/喉头水肿要急诊，这是它的致命并发症。
寻常型痤疮（中度，Pillsbury Ⅲ 级）
主诉示例：面部丘疹、脓疱 1 年
  • 未描述粉刺（诊断痤疮的关键原发损害）
  • 诊断未写明分级/分度
  • 未写外用维 A 酸类或过氧化苯甲酰
  • 未交代避免挤压及饮食作息
痤疮诊断必须写粉刺（开放性黑头/闭合性白头），那才是它的原发损害；同时写明分度/分级。玫瑰痤疮没有粉刺、颜面播散性粟粒性狼疮玻片压诊呈苹果酱色——这两条是最常考的鉴别。
右小腿丹毒
主诉示例：右小腿红肿热痛 2 天
  • 未描述境界清楚的鲜红色水肿性斑片
  • 未记录局部皮温升高（丹毒关键体征）
  • 未追查细菌入侵门户
  • 未写抗感染治疗（首选青霉素）
  • 未写足疗程以防复发
丹毒的四个必写点：境界清楚的鲜红色水肿性斑片 + 局部皮温升高 + 区域淋巴结肿大压痛 + 入侵门户（足癣/伤口）。糖尿病和既往发作史要写，因为它们是复发的危险因素，也必须交代足疗程。
足癣（趾间型，双侧）
主诉示例：双足趾间脱屑、瘙痒 1 年
  • 未安排真菌直接镜检
  • 未写停用糖皮质激素类外用药
  • 未写明抗真菌治疗的足疗程
  • 未交代防传染措施
足癣门诊最容易犯的错：用了激素药膏（变成「难辨认癣」），所以病历里必须写停用激素。另外真菌镜检是诊断依据，不查不能确诊，抗真菌药还必须写足疗程（不然复发）。
药疹（发疹型，考虑青霉素所致）
主诉示例：全身红斑、瘙痒 3 天
  • 未写明可疑致敏药物名称、剂量与起止时间
  • 未描述药疹泛发、对称、色鲜红的特点
  • 未写「立即停用可疑致敏药物」
  • 未交代警惕重症药疹的观察要点
药疹病历的第一句话必须是可疑致敏药物的名称、剂量、起止时间和潜伏期——这是诊断的根。治疗第一条永远是立即停药。还要交代观察重症化征象（黏膜受累、水疱、紫癜），漏了就是安全隐患。
湿疹（慢性期）
主诉示例：双前臂及颈部红斑、丘疹伴痒 3 个月
  • 未描述多形性皮损与对称分布
  • 未记录接触刺激因素
  • 未写保湿修复皮肤屏障
  • 未写外用药或抗组胺治疗
湿疹的三看：多形性皮损 + 对称分布 + 剧烈瘙痒，病程 3 个月属慢性期（伴苔藓样变）。皮炎湿疹类是你们科门诊例数最多的病种（规培细则要求 600 例），所以这条最该练熟。保湿修复屏障是必写项，很多人只写激素就丢分了。
扁平疣
主诉示例：面部、手背扁平丘疹 1 年
  • 未描述扁平丘疹（扁平疣的形态特征）
  • 未记录同形反应/皮疹沿抓痕线状排列
  • 诊断未写明分型（扁平疣/寻常疣/跖疣）
  • 未写避免搔抓或物理/外用治疗
扁平疣三要素：米粒至黄豆大的扁平丘疹 + 表面光滑 + 同形反应（沿抓痕线状增多），好发面手背。诊断写疣必须写明分型（扁平疣/寻常疣/跖疣）；治疗必须交代别抓——抓了就沿抓痕长一串。
色素痣
主诉示例：面部黑色丘疹 16 年
  • 未描述大小、颜色是否均匀、边界是否清楚
  • 未安排皮肤镜或手术切除送病理
  • 未告知恶变征象与复诊指征（医疗安全必备）
  • 未交代防晒或避免搔抓、不规范点痣
写色素痣必须交代大小、颜色是否均匀、边界是否清楚、是否高出皮面，并写皮肤镜所见。关键是告知恶变征象（ABCDE：不对称、边界不规则、颜色不均、直径大于 6mm、近期变化）——这是门诊必做的告知，也是医疗安全的底线。
带状疱疹（右侧肋间神经）
主诉示例：右侧腰背部疼痛伴水疱 3 天
  • 未描述单侧带状（皮节）分布、未越过中线
  • 未描述神经痛性质（带状疱疹核心症状）
  • 未写抗病毒治疗
  • 未强调抗病毒应在发病 72 小时内尽早启动
  • 未写止痛或营养神经治疗
带状疱疹的命门是发病 72 小时内启动抗病毒——超时疗效明显下降、后遗神经痛风险升高，所以病历里必须写清病程天数。单侧、沿皮节、不越过中线是诊断三要素；眼支与耳支受累（Hutchinson 征、Ramsay Hunt）后果严重，必须在告知里交代。
接触性皮炎（橡胶手套所致）
主诉示例：双手背红斑、水疱伴痒 3 天
  • 未写明接触史（接触性皮炎诊断的根本）
  • 未描述皮损境界清楚、局限于接触部位
  • 未安排斑贴试验（诊断接触性皮炎最可靠的方法）
  • 未写立即停止/避免接触可疑致敏物（治疗第一条）
接触性皮炎的两条铁律：皮损局限在接触部位、边界清楚且与接触物形状一致，以及脱离接触后好转。诊断里要写明可疑接触物；斑贴试验是诊断接触性皮炎最可靠的方法（48～72 小时揭去、观察 3～5 天）。
脂溢性皮炎
主诉示例：头皮、鼻翼两侧红斑伴脱屑 6 个月
  • 未描述油腻性黄色鳞屑（脂溢性皮炎特征）
  • 未描述皮脂溢出部位分布
  • 未写抗马拉色菌治疗（酮康唑洗剂等）
  • 面部皮损未注明使用弱效激素（安全底线）
脂溢性皮炎的特点是好发皮脂溢出部位（头皮、眉间、鼻翼、胸骨前）+ 油腻性黄色鳞屑 + 边界较清，与马拉色菌相关。最常考的两个鉴别是银屑病（银白色鳞屑、Auspitz 征阳性、好发伸侧）和头癣。面部用药必须写弱效，这是安全底线。

四、门诊病历评分构成（18 个病种共用）

得分 ≥90 甲级 / 80～89 乙级 / <80 丙级。另有每条病例专属的「病种必写要点」，缺失逐条扣分。

可直接照抄的句式

五、常用外用药与用法（你们系统处方表里在用的）

药品名称规格一次剂量用药方式用药频次天数
卤米松乳膏1g 0.5mg*30g/7盒30g外用每日一次7
依巴斯汀片10mg*10片10mg口服每晚一次7
尤卓尔（丁酸氢化可的松乳膏）10g适量外用每日二次7
百多邦（莫匹罗星软膏）10g适量外用每日二次7
得肤宝（钙泊三醇倍他米松软膏）15g适量外用每日一次14
氧化锌油30g适量外用每日二次7
美克（联苯苄唑乳膏）10g适量外用每日一次14
硝酸咪康唑乳膏20g适量外用每日二次14
维A酸乳膏15g适量外用每晚一次14
复方甘草酸苷片50片2片口服每日三次7
口诀：面颈皱褶用弱效（尤卓尔/氢化可的松/地奈德），躯干四肢肥厚才用强效（卤米松）；抗真菌要足疗程（2～4 周并巩固）；抗病毒要 72 小时内。